Argumentos Técnicos para la implementación del Módulo – UROCULTIVO

Es determinante el mecanismo por el cual se justifica la presencia del citado módulo en el NBU y su consecuente valorización.

Informe de la Comisión Técnica Permanente
C.T.P. – N.B.U. – C.U.B.R.A.
nbucubra@speedy.com.ar

Es importante resaltar, en primer lugar que, por estadística ha sido posible establecer en términos de %, la compensación entre los análisis realizados por casos de Urocultivos positivos vs. negativos, que establecieron el mecanismo por el cual se ha podido llegar a la valorización del módulo.

La cantidad de Unidades Bioquímicas (U.B.) asignadas al Módulo de Urocultivo son inferiores a la sumatoria de todas las prácticas contenidas en el mismo y superiores a la sumatoria de prácticas realizadas con un resultado Negativo. Para deducir el costo del módulo se tiene en cuenta otros factores que se detallan más adelante, además de la probabilidad de Cultivos de orina positivos vs los resultados negativos, que estadísticamente determina porcentualmente la relación entre los casos en los que serán necesarios realizar o no en consecuencia, la Identificación del Germen con el Antibiograma, lo cual influye me manera importante y directamente sobre la cantidad de UB asignadas al módulo de UROCULTIVO.

En relación a esto, se debe considerar varias situaciones más como así también los diferentes factores que influyen en su costo promedio, a tener en cuenta:

1. Orina Completa (660711), se realiza siempre, al igual que el RECUENTO de COLONIAS (660176) a pesar de obtener un resultado negativo (0 UFC/mL de orina) motivo por el cual para el análisis propuesto, solo quedan comprometidos si se realizan o no en un caso u otro los siguientes códigos:

2. Bacteriológico Directo-Cultivo e Identificación del Germen (660105): es un factor importante junto al Antibiograma (660035) el motivo que justifica un menor valor en la cantidad de U.B. del Módulo comparado con la suma de las prácticas individuales que lo conforman, siendo compensado además por varios factores más que se deben contemplar, a saber:
a. En muchas situaciones hay que repetir la toma de muestra con todo lo que significa en el gasto adicional. Se deben seguir las recomendaciones y los criterios de jerarquización (Leucocitos) son diferentes para cada caso que se estudia evaluando siempre el contexto de la persona de la cual procede la muestra, dependiendo además de su Modo de Recolección.
b. En pacientes pediátricos un recuento entre 5 y 10 leucocitos/campo tiene menor sensibilidad y es prudente considerar valores menores ? Siempre se deben repetir la toma de muestra y estudiar nuevamente los aislamientos polimicrobianos.
c. Los casos que se deben cultivar y/o tipificar especies con ciertas características que en varias ocasiones dependen del tipo u origen de la muestra con incorporación de medios de cultivo suplementarios en el cultivo y aislamiento del microorganismo que se sospecha se debe investigar (agregar un agar sangre por ej.) como así también las pruebas complementarias en la tipificación del mismo.
d. Adicionalmente se suma el hecho que en determinadas situaciones se deben sembrar medios selectivos y/o diferenciales y pruebas bioquímicas y/o reacciones y/o algunas pruebas más de sensibilidad a los antimicrobianos.

3. ANTIBIOGRAMA (660035): aún no se aclare en la prescripción médica, el estudio de sensibilidad de los gérmenes se debe realizar en todos los casos excepto en aquellos con resultados de cultivos negativos. En otros casos existen cepas con resistencias naturales que se pueden solamente contemplar una vez aislado el microorganismo que se está investigando, en los casos más comunes y de rutina. Esto se debe diferenciar de lo que hoy en día ocurre muy frecuentemente y distintos es el caso por la procedencia de las muestras a analizar cuando se trata del hallazgo de cepas resistentes donde su aparición está generada por el uso indiscriminado e indebido de los antimicrobianos, que a su vez generan la llamada multiresistencias. En estos casos están establecidas otras normas de procedimientos, ya que se requiere que el laboratorio de microbiología debe realizar más de uno o dos antibiogramas.

NOTA – Consideraciones particulares: Quedan excluidos aquellos casos de Vigilancia de Bacterias Multiresistentes en donde hay que realizar mayor cantidad de pruebas de sensibilidad que lo habitual, debido a multiresistencias a los antibióticos seleccionados o por el microorganismo aislado y con resistencias naturales según sea la cepa.
Este tipo de situaciones, ocurren con frecuencia en pacientes internados o ambulatorios con sonda vesical permanente o intermitentes o transitorias, donde se tienen en cuenta los criterios de jerarquización que indican la tipificación de hasta tres (3) tipos de colonias diferentes o cepas y hay que continuar con la marcha de c/u de ellos con la identificación de c/microorganismo aislado y consecuentemente en la misma proporción las pruebas de sensibilidad correspondientes, Como los casos en que hay que realizar mayor cantidad de pruebas de sensibilidad debido a multiresistencias a los antibióticos seleccionados o por los microorganismos aislados tanto en pacientes con sonda con más de un agente etiológico o microorganismos causantes de la infección del tracto urinario. Esto significa que, estamos frente a procesos críticos, con una clínica complicada, en donde no alcanza la compensación en el costo–beneficio y se debe tener un adicional del recurso económico para la práctica de todo lo necesario que se debe realizar en estos casos particulares. Este tipo de situaciones se encuentran contempladas en un apartado y es motivo por el cual se ha incluido en el NBU el código:
667626 – Multiresistencia, Vigilancia de Bacterias Resistentes (con 26 UB).

Conclusiones

En consecuencia, en este caso en particular del módulo “ Urocultivo “ la realización del conjunto de prácticas que lo integran, no dependen de la prescripción médica detallada, sino que la misma es una guía que no puede tomarse como un único procedimiento a seguir textualmente como se prescriba, por las siguientes razones:
– Si el pedido es del Urocultivo, y se observan desarrollo de Colonias en el cultivo, el laboratorio debe proceder a la Identificación del microorganismo con las pruebas de sensibilidad a los antibióticos que sean necesarios para combatir la infección urinaria (IU) sin necesidad de alterar la prescripción ni solicitar al paciente movilizarse nuevamente y hacer una segunda visita a la consulta médica, para en este caso solo obtener una nueva prescripción y poder avanzar con los estudios y proceder en consecuencia en realizar entre otras determinaciones el ATBG, el cual a su vez se debe tener en cuenta que se debe realizar los antes posible evitando perder la fase de crecimiento exponencial en el tiempo que se hace óptimo su realización evitando así, que las colonias del germen aislado entren en la fase estacionaria por ej. No se puede evitar proceder de esta manera, aún en casos que no esté indicado en la orden médica las prácticas mencionadas, resultando además no solo aconsejable por la utilidad diagnóstica rápida, precisa y para un tratamiento más eficaz, como a la vez antiético no realizarlo en estas situaciones.
– Por otro lado, si la solicitud médica hace referencia a todas las prácticas incluidas en el módulo y no se obtienen en el cultivo como en el recuento las Unidades Formadoras de Colonias (UFC), no se justifica continuar con el resto de las prácticas.
– El Cultivo se debe realizar antes de procesar la muestra para la realización del análisis de Orina Completa y evitar una posible contaminación en la manipulación tanto al recolectar la misma como así también dentro del propio laboratorio. Igualmente, no se puede preveer resultados con distintos tipos de situaciones que se pueden dar y se tiene un tiempo de incubación para obtener entre las 24 a 48 hs algún desarrollo de posible/s microorganismo/s que se encuentre/n presente/s. Por lo tanto, al momento de recibir la muestra del paciente, el laboratorio no puede predecir que prácticas se realizarán posteriormente al momento de su recepción. Sumado que además, se cuenta con plazos exigidos y muy estrictos para procesar información, y algunos de estos estudios se encuentran en proceso al momento de tener que presentar las órdenes para su procesamiento. Sabemos incluso también que el procesamiento de la muestra con Cultivo demora normalmente algunos días (48 a 72 hs) y por su forma de recolección la muestra u otros factores puede estar contaminada. Por lo tanto, al solicitar una nueva muestra la demora en conocer las prácticas a realizar es aún mayor a lo estipulado.
– Al momento de solicitar autorización (generalmente en el mismo momento o en forma previa a la realización del estudio) el laboratorio debe contemplar las prácticas necesarias para diagnosticar la Posible Infección Urinaria, por lo que la autorización y su posterior facturación van a contener todas las prácticas.
– Los resultados del paciente están protegidos por la ley de habeas-data, por lo que los resultados de los mismos no pueden ser exigidos por el solo hecho de transferir información.
– El Módulo de Infección Urinaria o Urocultivo, resuelve en la práctica, toda la problemática descripta sin sobrevaluar el precio a los financiadores ni tampoco en la estimación del costo para los prestadores. Es por todas estas razones que se ha aplicado con gran practicidad en todo el ámbito nacional, con el consenso de equipos de auditorías médicas con prácticamente todos los financiadores de la seguridad social.
– El uso de esta metodología de trabajo como buena práctica, se encuentra plenamente arraigado en la comunidad bioquímica, por lo que su desagregación resulta en la práctica muy difícil.

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