CUBRA promueve en el país la Campaña de la Salud Renal

La Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina (CUBRA) participa de la difusión y coordinación de los profesionales de las distintas áreas de la salud, en la Campaña de Salud Renal, en el interior del país.

Con esto intentamos comenzar con una organización que nos permita tener respuestas a nuevos planteos, como así también, cubrir las dudas que puedan surgir y a la vez, brindar propuestas o soluciones a alguno de los inconvenientes que se puedan presentar, por parte de quienes ya han realizado alguna experiencia.

En la última reunión informativa y de consenso, que se realizó en la sede de la CUBRA, se habló en general de la importancia de este emprendimiento con la participación de todas las Entidades Provinciales, de la necesidad de continuar en el camino de la estandarización y fundamentalmente, también de la coordinación entre las Instituciones que se encuentran abocadas a realizar un trabajo conjunto a nivel Nacional.
En resumen, el objetivo del encuentro con los representantes de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), Fundación Bioquímica Argentina (FBA), Aasociación Bioquímica Argentina (ABA) y nuestra Confederación como anfitriona con la presencia de nuestros referentes provinciales, fue exponer principios y argumentos de base que dieron origen a este proyecto, de cómo iniciar acciones concretas y fundamentalmente, de la experiencia adquirida en distintos lugares como el sistema aplicado en IAPOS de la provincia de Santa Fe.
En Río Negro, los médicos nefrólogos se sumaron a un grupo de bioquímicos que se vieron motivados a trabajar sobre Marcadores Precoces de la Enfermedad Renal: estimación del Filtrado Glomerular a partir de la creatinina plasmática. El grupo de Colegas, coordinaron tareas para hacer todos juntos los cambios necesarios en: modificar configuración de técnica de creatinina a Método Compensado, informar a médicos sobre cambio de método y VF y conjuntamente agregar al informe el dato de IFG e por MDRD, elaboraron un documento con las conclusiones del consenso en el grupo. En la provincia de Santa Fe, el Dr. Santiago Torales (Nefrólogo- Médico Auditor) presentó la Campaña de Salud Renal como Experiencia piloto en la Obra Social – IAPOS y como Estrategia, para todo el ámbito de la salud pública de la misma Provincia.
A continuación, se presenta el documento sobre el Marcador Temprano de la Enfermedad Renal, la Estimación del Filtrado Glomerular a partir de la creatinina plasmática. Este informe es autoría de la Sociedad Argentina de Nefrología, Asociación Bioquímica Argentina y de la Fundación Bioquímica Argentina.

Detección de Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Estimación del Filtrado Glomerular a partir de la creatinina plasmática

La ERC se ha convertido en un problema de Salud Mundial, ya que el aumento de la prevalencia de esta enfermedad genera no solo mayores requerimientos de tratamiento sustitutivo renal, sino también mayor desarrollo de Enfermedad Cardiovascular (ECV), primera causa de muerte de estos pacientes. Es por este motivo que resulta imprescindible hacer detección temprana del daño renal.

El Filtrado Glomerular (FG) es el mejor indicador de la función renal, y varía con la edad, el sexo y la masa corporal. La disminución del FG precede a la disfunción renal y una reducción persistente (de más de 3 meses) es un criterio diagnóstico específico de ERC.

La medición real del IFG es el mejor método para evaluar la función renal, pero como todo método Gold Standard, no es posible su uso en la práctica asistencial cotidiana.

Los parámetros que hoy medimos en el laboratorio para estimar este FG presentan los siguientes inconvenientes:

Creatinina:
- da información tardía, ya que se eleva por encima de su Valor de Referencia, recién cuando el Filtrado Glomerular (FG) disminuye a la mitad.
- No estima exclusivamente el FG ya que tiene además secreción tubular, y limitaciones como variaciones según raza, edad, embarazo, masa muscular y dieta, dificultando su interpretación.

Clearance de Creatinina:
- da resultados muy variables ya que tanto la recolección de orina de 24 hs como las diluciones que requiere la muestra para su determinación introducen posibles errores en el dato.
- la recolección de la muestra resulta engorrosa para el paciente y en algunos casos no logran respetar en forma adecuada la indicación para obtener una muestra válida.
- Ambos factores dificultan la comparación entre distintas muestras de un mismo individuo.

Para tener mejor estimación del IFG, varias sociedades internacionales recomiendan el uso de ecuaciones que lo estiman a partir de la creatinina sérica y otras variables adicionales. Se demostró que el FG así calculado es más sensible para detectar alteraciones en la función renal que la creatinina sola, y más aún, que el clearance de creatinina, ya que tienen una muy buena correlación con el medido por el Método Gold Standard.

Ecuaciones: Hay varias desarrolladas. La más usada es:
MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease), (2) calcula el IFGe a partir de la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza del paciente e incluye la modificación del año 2005 que contempla la medición de creatinina estandarizada según IDMS.
Presenta las siguientes limitaciones:

Solo puede usarse en pacientes con valores de creatinina estable
No puede usarse en:
- Mujeres embarazadas
- Pacientes menores de 18 años
- Pacientes internados graves o con comorbilidades severas
- Grandes alteraciones de su masa corporal (fisicoculturistas, obesos)
- Estatus nutricionales extremos (malnutridos severos)
- BMI mayor a 40 ni menor a 18
- Amputados, parapléjicos
- Hospitalizados

Si bien esta fórmula ha sido validada entre 18 y 70 años, se recomienda su utilización en mayores de 70 teniendo en consideración que una reducción leve del IFG puede ser solo expresión del envejecimiento y no necesariamente daño renal.

Por todo lo antedicho el IFGe debe ser cuidadosamente interpretado, y es el médico a cargo,,según la condición del paciente, quien determine su aplicabilidad.

Estandarización de la Determinación de Creatinina Plásmatica y Cambio de sus Valores de Referencia:

Para una adecuada estimación del IFG, es fundamental que el método de creatinina usado sea trazable al Método de Referencia (IDMS Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa) y al Patrón correspondiente. La estandarización de nuestro método habitual según estas pautas resulta en valores más bajos que los actuales, con el consiguiente cambio en los rangos de Referencia.
Por este motivo, los laboratorios de Bariloche implementaremos este cambio en el Método de medición de creatinina y sus Valores de referencia a partir del día de la fecha.

informe de IFGe:

Los bioquímicos de Bariloche seguiremos las recomendaciones de la NKDEP, difundidas actualmente por la SAN, la ABA y la FBA (3), e informaremos el IFG cada vez que se solicite una Creatinina plasmática, con el objetivo de mejorar la detección temprana y el seguimiento de pacientes en tratamiento.
Los resultados de IFGe por encima de 60mL/min/ 1,73 m² se deben informar como iguales o mayores a ese valor, ya que la fórmula carece de sensibilidad en valores superiores a 60,

¿Cuándo corresponde usar Clearance de Creatinina Medido?

Solo cuando el IFGe es poco seguro para evaluar función renal:

En las limitaciones mencionadas anteriormente, donde no se debe usar la estimación.
Cuando haya cambios rápidos de la función renal.
Cuando se evalúan donantes de riñón.
Cuando se administran drogas potencialmente nefrotóxicas.
En pacientes hospitalizados y en la elección de pacientes para protocolos de investigación.

Recomendación de Sociedades Científicas:

Si bien el NKDEP recomienda trabajar en equipo con el medico nefrólogo cuando el IFGe sea menor a 30 mL/min/1.73 m2, en el consenso de SAN, FBA y ABA se sugiere el manejo compartido entre el médico de atención primaria y el nefrólogo desde valores de IFGe de 60 mLmin/1.73 m2 dado que es a partir de esos valores cuando empieza a aumentar el riesgo de comorbilidad.

Bibliografia y sitios de interés: